WYKAZ SKRÓTÓW | str. 11
WPROWADZENIE | str. 13
PODSTAWOWE POJĘCIA | str. 15
Rozdział I. Oświadczenie woli | str. 19
- Uwagi wprowadzające | str. 19
- Zapewnienie bezpieczeństwa prawnego | str. 21
- Pisemne oświadczenie woli | str. 21
- Potwierdzenie realizacji praw pacjenta | str. 22
- Pojęcie zgody na interwencję medyczną | str. 24
- Świadomość po stronie pacjenta | str. 26
Rozdział II. Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego | str. 27
- Uwagi wprowadzające | str. 27
- Oświadczenie o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | str. 28
- Informacja udzielona przed badaniem / innym świadczeniem zdrowotnym | str. 29
3.1. Uwagi wstępne | str. 29
3.2. Potwierdzenie uzyskania informacji przed wyrażeniem zgody | str. 31
3.3. Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do informacji | str. 33
- Formy zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego | str. 35
4.1. Uwagi wstępne | str. 35
4.2. Zgoda dorozumiana | str. 36
4.3. Zgoda ustna | str. 36
4.4. Zgoda pisemna | str. 37
4.5. Zgoda w formie elektronicznej | str. 38
- Podmioty uprawnione do wyrażania zgody lub odmowy | str. 39
5.1. Uwagi wstępne | str. 39
5.2. Zgoda pacjenta | str. 39
5.3. Zgoda przedstawiciela ustawowego | str. 41
5.4. Zgoda „kumulatywna” | str. 42
5.5. Zezwolenie sądu opiekuńczego | str. 43
5.6. Zgoda opiekuna faktycznego | str. 44
- Oświadczenia negatywne | str. 45
6.1. Cofnięcie zgody | str. 45
6.2. Odmowa wyrażenia zgody | str. 46
6.3. Sprzeciw co do udzielenia świadczenia | str. 47
Wzory do rozdziału II | str. 49
Wzór 1. Potwierdzenie uzyskania informacji przed wyrażeniem zgody na diagnostykę / leczenie | str. 51
Wzór 2. Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do informacji | str. 53
Wzór 3. Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego | str. 54
Wzór 4. Zgoda na zabieg operacyjny | str. 57
Wzór 5. Zgoda przedstawiciela ustawowego na udzielenie świadczenia zdrowotnego | str. 59
Wzór 6. Zgoda przedstawiciela ustawowego i pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego | str. 61
Wzór 7. Zgoda opiekuna faktycznego na badanie | str. 63
Wzór 8. Cofnięcie zgody na udzielenie świadczenia | str. 64
Wzór 9. Notatka – cofnięcie zgody przez pacjenta | str. 66
Wzór 10. Odmowa zgody na leczenie w warunkach szpitalnych | str. 67
Wzór 11. Sprzeciw pacjenta co do udzielenia świadczenia | str. 69
Wzór 12. Notatka – sprzeciw pacjenta co do udzielenia świadczenia | str. 71
Rozdział III. Najczęściej stosowane zgody pacjenta | str. 72
- Zgoda na hospitalizację | str. 72
- Zgoda na hospitalizację w szpitalu psychiatrycznym | str. 73
- Zgoda na leczenie w podstawowej opiece zdrowotnej | str. 74
- Akceptacja planu opieki pielęgniarskiej | str. 75
- Zgoda na leczenie stomatologiczne | str. 76
- Zgoda na zabiegi medycyny estetycznej | str. 76
- Zgoda na znieczulenie | str. 78
Wzory do rozdziału III | str. 81
Wzór 13. Zgoda pacjenta na hospitalizację | str. 83
Wzór 14. Zgoda pacjenta na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego | str. 85
Wzór 15. Deklaracja wyboru lekarza POZ | str. 87
Wzór 16. Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ | str. 90
Wzór 17. Deklaracja wyboru położnej POZ | str. 93
Wzór 18. Akceptacja planu opieki pielęgniarskiej | str. 96
Wzór 19. Zgoda na leczenie zachowawcze | str. 98
Wzór 20. Zgoda na leczenie protetyczne | str. 100
Wzór 21. Zgoda na czynności z zakresu medycyny estetycznej | str. 102
Wzór 22. Zgoda na znieczulenie | str. 104
Rozdział IV. Oświadczenia pacjenta składane w toku leczenia | str. 105
- Zgoda na udział w demonstracjach naukowych lub dydaktycznych | str. 105
- Obecność osoby bliskiej przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego | str. 106
- Oświadczenie o odmowie kontaktu z innymi osobami podczas hospitalizacji | str. 107
- Żądanie zwołania konsylium | str. 108
Wzory do rozdziału IV | str. 109
Wzór 23. Zgoda pacjenta na udział w demonstracjach naukowych lub dydaktycznych | str. 111
Wzór 24. Oświadczenie pacjenta co do obecności osoby bliskiej | str. 112
Wzór 25. Oświadczenie pacjenta co do odmowy kontaktu z innymi osobami | str. 113
Wzór 26. Żądanie zwołania konsylium | str. 114
Rozdział V. Dostęp do informacji o stanie zdrowia | str. 115
- Oświadczenie o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia | str. 115
- Sprzeciw pacjenta co do ujawnienia informacji o stanie zdrowia | str. 117
- Oświadczenie o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej | str. 118
- Udostępnianie dokumentacji medycznej | str. 119
- Sprzeciw co do udostępnienia dokumentacji medycznej | str. 120
- Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji medycznej | str. 120
- Upoważnienie do odbioru recept | str. 121
- Upoważnienie do odbioru zleceń, skierowań, zaświadczeń, wyników badań | str. 122
Wzory do rozdziału V | str. 123
Wzór 27. Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji | str. 125
Wzór 28. Oświadczenie pacjenta o cofnięciu upoważnienia do uzyskiwania informacji | str. 127
Wzór 29. Sprzeciw pacjenta co do ujawnienia informacji o stanie zdrowia | str. 129
Wzór 30. Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej | str. 131
Wzór 31. Oświadczenie pacjenta o cofnięciu upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej 133
Wzór 32. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej | str. 134
Wzór 33. Notatka dokumentująca złożenie wniosku ustnego o udostępnienie dokumentacji medycznej | str. 136
Wzór 34. Sprzeciw pacjenta wobec udostępniania dokumentacji medycznej | str. 138
Wzór 35. Sprzeciw osoby bliskiej wobec udostępniania dokumentacji medycznej | str. 140
Wzór 36. Potwierdzenie wydania dokumentacji medycznej | str. 142
Wzór 37. Potwierdzenie wydania dokumentacji medycznej w placówce | str. 144
Wzór 38. Potwierdzenie wydania oryginału dokumentacji medycznej | str. 146
Wzór 39. Upoważnienie do odbioru recept | str. 147
Wzór 40. Upoważnienie do odbioru recept bez wskazania konkretnej osoby | str. 149
Wzór 41. Potwierdzenie odbioru recept | str. 150
Wzór 42. Upoważnienie do odbioru zleceń, skierowań, zaświadczeń, wyników badań | str. 151
Wzór 43. Potwierdzenie odbioru zleceń, skierowań, zaświadczeń, wyników badań | str. 152
Rozdział VI. Inne oświadczenia | str. 153
- Zgłoszenie działania niepożądanego produktu leczniczego | str. 153
- Zgoda na przetwarzanie dodatkowych danych osobowych | str. 155
- Potwierdzenie otrzymania informacji przy odstąpieniu od leczenia | str. 156
- Sprzeciw dotyczący przeszczepiania komórek, tkanek i narządów | str. 158
- Wskazanie osoby, którą należy powiadomić w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta | str. 159
- Sprzeciw dotyczący sekcji zwłok | str. 160
- Żądanie wypisania ze szpitala | str. 160
Wzory do rozdziału VI | str. 163
Wzór 44. Zgłoszenie działania niepożądanego produktu leczniczego przez pacjenta | str. 165
Wzór 45. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych | str. 167
Wzór 46. Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych | str. 169
Wzór 47. Potwierdzenie uzyskania informacji przy odstąpieniu od leczenia | str. 170
Wzór 48. Informacja o odstąpieniu od leczenia (do wysłania) | str. 172
Wzór 49. Sprzeciw pacjenta co do przeszczepiania komórek, tkanek i narządów | str. 173
Wzór 50. Wskazanie osoby, którą należy powiadomić w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta | str. 174
Wzór 51. Sprzeciw pacjenta wobec sekcji zwłok | str. 175
Wzór 52. Sprzeciw przedstawiciela ustawowego pacjenta wobec sekcji zwłok | str. 176
Wzór 53. Oświadczenie pacjenta – wypis ze szpitala „na własne żądanie” | str. 177
PODSUMOWANIE | str. 179
LITERATURA UZUPEŁNIAJĄCA | str. 181
