Lean management jako koncepcja doskonalenia polskich szpitali
Na skróty
Jaka jest geneza lean management?
Geneza lean management jest związana z historią doskonalenia systemu zarządzania i organizacji produkcji w japońskiej firmie Toyota, a jego credo można ująć w słowach „unikanie marnotrawstwa”[1] drogą racjonalizacji procesów realizowanych wewnątrz podmiotu i na styku podmiot – otoczenie. Za twórcę terminu „szczupły system” (lean manufacturing) uznaje się Johna Krafcika, jednego z członków zespołu badawczego w programie International Motor Vehicle Program (IMVP), według którego określenie „szczupły” charakteryzuje „system, który działa znakomicie, wykorzystując połowę zwykłych zasobów – powierzchni, nakładu pracy, inwestycji kapitałowych oraz zapasów, i w którym występuje znacznie mniej niż połowa wypadków oraz wadliwych produktów”[2].
Jakiemu zagadnieniu poświęcona jest publikacja?
Niniejsza monografia poświęcona jest idei doskonalenia podmiotów leczniczych w celu poprawy efektywności ich funkcjonowania przez „odchudzenie” procesów w nich realizowanych (co pozwoli nie tylko pozytywnie wpływać na wyniki finansowe szpitali, ale również na podniesienie jakości obsługi pacjentów. Celem jej jest przedstawienie idei lean management i narzędzi z nią związanych jako rozwiązania, które może przyczynić się do lepszego zarządzania podmiotami leczniczymi.
Jakie są obszary zmian organizacyjnych?
Zmiany mogą mieć charakter dobrowolny lub przymusowy. W przypadku, gdy organizacje zmieniają formy, dostrzegły bowiem nowe okazje w swoim otoczeniu, wówczas można takie zmiany określić jako dobrowolne. Gdy zaś zmiany są następstwem trudności, często kryzysów, wówczas określamy je mianem przymusowych.
Jakie mogą być przykłady zmian przymusowych?
Tworzenie szpitali tymczasowych
Można tutaj zaliczyć wszystkie zmiany na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20.03.2020 r. w sprawie ogłoszenia na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii[3] w związku z zakażeniami wirusem SARS-CoV-2. Rozporządzenie zostało wydane na podstawie art. 46 ust. 2 i 4 ustawy z 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi[4]. Przykładem takich zmian może być tworzenie szpitali tymczasowych, które były odpowiedzią na ogromne potrzeby pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2 oraz systemu ochrony zdrowia. Szpitale te były powoływane na mocy art. 10d ustawy z 2.03.2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych[5]. Minister właściwy do spraw zdrowia w okresie obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii, ogłoszonego z powodu COVID-19, oraz w okresie trzech miesięcy po ich odwołaniu może nałożyć obowiązek wykonania określonego zadania, w związku z przeciwdziałaniem COVID-19, na podmiot leczniczy będący spółką kapitałową (w której jedynym albo większościowym udziałowcem albo akcjonariuszem jest Skarb Państwa lub jednostka samorządu terytorialnego lub uczelnia medyczna), samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej lub jednostką budżetową, alternatywnie instytutem badawczym, dotyczącego w szczególności zmian w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego lub przekazania produktów leczniczych, wyrobów medycznych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz aparatury i sprzętu medycznego, w celu zapewnienia kontynuacji udzielenia świadczeń zdrowotnych w innym podmiocie leczniczym. Zmiany w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego nie wymagają podjęcia aktów, w tym uchwał, właściwych organów administracji publicznej.
Teleporada
Należy również wspomnieć, że sytuacja epidemiologiczna wywołana przez wirusa SARS-CoV-2 w znaczny sposób utrudniła możliwość zaspokajania potrzeb zdrowotnych obywateli. Szczególnie można było to zaobserwować na poziomie świadczeń udzielanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. W celu ograniczenia dalszego rozpowszechniania się choroby COVID-19 wiele przychodni ograniczyło bezpośredni kontakt z pacjentami wyłącznie do przypadków uzasadnionych klinicznie. Z jednej strony praktyka ta znajduje uzasadnienie z punktu widzenia ochrony bezpieczeństwa pacjentów oraz personelu przed potencjalnym zakażaniem COVID-19, ale z drugiej strony utrudnia osobisty kontakt lekarza z pacjentem, stwarzając ryzyko niezaspokojenia podstawowych potrzeb zdrowotnych dużej grupy osób. Panaceum na tego rodzaju problemy stały się teleporady, rozumiane jako świadczenie zdrowotne udzielane na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Stało się to też możliwe dzięki rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 12.08.2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej[6] oraz art. 2 ust. 4 ustawy z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty[7], zgodnie z którym wykonywanie zawodu lekarza i lekarza dentysty jest także możliwe za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Należy jednak zwrócić uwagę, że wraz z rozwojem technologii pojawi się również nowa kategoria zdarzeń niepożądanych, z którymi będziemy mieć do czynienia przy udzielaniu porad za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności i trzeba będzie opracować procedury mogące zminimalizować to ryzyko[8].
W jaki sposób najkrócej można zdefiniować Lean management?
Lean management można zdefiniować, jako „[…] koncepcję zarządzania przedsiębiorstwem, polegającą na maksymalnym wykorzystaniu posiadanych zasobów. Jej istotą jest uproszczenie (uszczuplenie) czynności wykonywanych przez pracowników, oszczędność, likwidacja zbędnych przestojów i wąskich gardeł w organizacji”[9].
Jakie przykłady można podać na działania, które służą dodawaniu wartości i na działania, które nie służą dodawaniu wartości?
Działania realizowane przez podmioty lecznicze (określane mianem strumienia wartości) na rzecz pacjentów powinny dostarczać im (konsumentom świadczeń) wartości głównie w warstwie zdrowotnej, ale aspekty pozamedyczne też są przedmiotem oceny pacjentów.
Aby uznać, że konkretne działanie służy dodawaniu wartości (value-added,VA), musi ono spełniać równocześnie trzy kryteria[10]:
- klient (w warunkach systemu ochrony zdrowia klientem jest płatnik i sam pacjent) musi chcieć zapłacić za to działanie;
- działanie musi w jakiś sposób zmieniać produkt lub usługę;
- działanie musi być wykonane prawidłowo za pierwszym razem.
Jeśli nie spełnia ono powyższych kryteriów, to jest działaniem, które temu nie służy (non-value-added, NVA). Przed pracownikami podmiotów leczniczych staje wyzwanie rozpoznania działań typu VA i NVA (i zdecydowania, które z nich są marnotrawstwem), by móc optymalizować działania. Nie mogą oni zakładać, że wszystkie działania, jakie wykonują, niejako automatycznie służą dodawaniu wartości (ponieważ zdobyli odpowiednie wykształcenie lub zawsze wykonywali działania w taki sam sposób). Przyjrzenie się realizowanym działaniom może być pomoce w określeniu tych, z których bezwzględnie trzeba zrezygnować, by zmniejszyć marnotrawstwo. Poniższe przykłady ukazują różne sytuacje, w których określenie działań typu VA i NVA pomogłoby w podjęciu decyzji, czy/jak zmodyfikować konkretne świadczenie.
w księgarni internetowej Profinfo.pl
Działania typu VA[11]
Proces badania poziomu potasu w krwi. Produkt powstaje w kilku różnych etapach:
- lekarz wypisuje e-skierowanie – zmienia to produkt z koncepcji w skierowanie i dostarcza wartość dla pacjenta;
- pielęgniarka pobiera krew – forma produktu zmienia się z e-skierowania w próbówkę z krwią pacjenta (dostarcza również wartość).
Jeśli oba etapy zostały właściwie wykonane, to są działaniami typu VA i procedura nie wymaga korekty.
Powtarzanie informacji o objawach jako działanie typu NVA[12]
Dla pacjenta, który zgłasza się z podejrzeniem złamania kości, wartość stanowić będą te działania, które służą bezpośrednio postawieniu diagnozy i leczeniu. Wartościowy będzie czas spędzony z ortopedą i pielęgniarką. Jeśli jednak będzie musiał on trzy razy powtarzać te same informacje trzem różnym osobom, to za drugim i trzecim razem może uznać to za marnotrawstwo – z jego perspektywy są to działania typu NVA. W tej sytuacji konieczne staje się opracowanie standardów postępowania przy przyjęciu pacjenta do placówki.
Czym jest zarządzanie wizualne? I jakie można podać przykłady jego zastosowania w podmiotach leczniczych?
Zarządzanie wizualne (visual management) jest techniką, która służy identyfikowaniu statusu i potrzeb pacjentów. Może to być na przykład elektroniczna mapa oddziałów, która pokazuje wolne łóżka w salach chorych, opaska na nadgarstku pacjenta informująca o alergii na leki. Metodami wizualnymi mogą być również proste środki informowania, na przykład strzałki służące do oznaczania ciągów komunikacyjnych, opisy, znaki, tablice informacyjne, instrukcje stanowiskowe, karty kanban. Wizualizacyjne narzędzie umożliwia łatwą i szybką ocenę (tzw. flash) działalności organizacji dla każdej osoby, nawet takiej, która nie jest związana bezpośrednio z danym obszarem wykonywania zadań. W klarowny sposób wskazuje aktualny stan danego procesu bądź określa prawidłowy przepływ procesu poprzez znaki wizualne i dźwiękowe. Celem zarządzania wizualnego jest zapobieganie błędom i pomyłkom, a w przypadku ewentualnego wystąpienia, natychmiastowa ich identyfikacja. W miejscach, gdzie zasady wizualnego zarządzania zostały wprowadzone, kontrole nie zajmują dużo czasu i są łatwe do przeprowadzenia[13]. Zarządzanie wizualne może polegać również na zastosowaniu systemu andon, czyli tablicy świetlnej sygnalizującej miejsce problemu i/lub potrzebę wsparcia (np. tablica świetlna w dyżurce pielęgniarek wskazująca numer łóżka pacjenta wzywającego pomocy)[14].
Jednym z narzędzi lean management jest zarządzanie wizualne. System dystrybucji informacji ma szczególnie znaczenie w przypadku systemu ochrony zdrowia. System ten oparty jest na dynamice oraz odpowiedniej formie przekazu. Czas reakcji jest jednym z najważniejszych elementów wpływających na proces diagnostyczny pacjenta oczekującego pomocy medycznej. Tym samym zarządzanie wizualne w podmiocie leczniczym jest kluczowe nie tylko w aspekcie medycznym, ale również organizacyjnym. Wykorzystanie wizualizacji i graficznych metod przekazu danych ma na celu ułatwić funkcjonowanie podmiotu leczniczego, w szczególności szpitala.
Szerokie definiowanie pojęcia zarządzania wizualnego stanowi dowód na uniwersalizm zastosowania. Zarządzanie wizualne można określić jako rozwiązanie oparte na zastosowaniu wizualnych form przekazu w zakresie zarządzania pracą w organizacji, polegające na wizualizacji analizowanych zagadnień lub procesu dostarczania rozwiązań konkretnego problemu[15]. Wszelkie procesy zachodzące w organizacji można zwizualizować w celu ich usprawnienia i szybszego wdrożenia. Ma to znaczenie w sytuacji, gdy pozyskiwanie informacji musi odbywać się w sposób jak najbardziej przejrzysty i wartościowy w aspekcie podejmowania właściwych decyzji[16].
Jednym z przykładów odwzorowania skuteczności tej metody jest system identyfikacji pacjentów triage. Pozwala on na identyfikację pacjentów w aspekcie pilności interwencji medycznej. System ten oparty jest na zastosowaniu wizualizacji kolorystycznej w ramach pięciostopniowej skali.
| czerwony wymagający natychmiastowego kontaktu z lekarzem | |
| pomarańczowy oznaczający czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 10 minut | |
| żółty oznaczający czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 60 minut | |
| zielony oznaczający czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 120 minut |
|
| niebieski oznaczający czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 240 minut |
Pacjent wymagający pomocy medycznej zgodnie z zakresem przedstawionym w tabeli 3 otrzymuje opaskę w danym kolorze. Ułatwia to szybsze działanie w kolejnych etapach leczenia. Personel medyczny ma świadomość, że dokonano już pierwszej konsultacji medycznej, w wyniku której został oceniony stan zdrowotny. Dzięki temu późniejsza identyfikacja pacjenta jest łatwiejsza, a sam proces diagnostyczny oparty jest na podstawie kategorii pilności medycznej. Jednocześnie przy zastosowaniu nowoczesnych form przekazu pacjent ma możliwość śledzenia swojego statusu na ekranie. Identyfikator pacjenta przyporządkowany jest do właściwej kategorii pilności opieki medycznej. Pacjent otrzymuje informację zwrotną, jaki szacunkowy czas przewidziany jest na zabezpieczanie medyczne jego stanu zdrowia. Takie rozwiązanie pozwala uniknąć zbędnej dezinformacji oraz poczucia stresu wśród oczekujących na pomoc medyczną pacjentów.
Więcej informacji w publikacji: “Lean management jako koncepcja doskonalenia polskich szpitali“
Tomasz Adam Karkowski – adiunkt w Katedrze Logistyki i Innowacji w Instytucie Logistyki i Informatyki na Wydziale Ekonomiczno-Socjologicznym na Uniwersytecie Łódzkim. Absolwent Wydziału Ekonomiczno-Socjologicznego Uniwersytetu Łódzkiego. W 1999 roku ukończył Podyplomowe Studium Zarządzania w Opiece Zdrowotnej organizowane przez Akademię Ekonomiczną i Akademię Medyczną w Poznaniu. W 2007 r. obronił pracę doktorską na Wydziale Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie uzyskując tytuł doktora nauk medycznych. Autor i współautor oraz redaktor naukowy kilku monografii oraz autor kilkudziesięciu artykułów naukowych z zakresu zarządzania w ochronie zdrowia. Od 2004 r. ekspert Serwisu Zdrowie Wydawnictwa Wolters Kluwer, obecnie LEX Ochrona Zdrowia.
[1] Rozumianego jako unikanie zbędnych czynników – działań, które absorbują zasoby, pochłaniają czas i nie dostarczają wartości klientowi, a zwiększają koszty działania.
[2] M. Graban, Lean Hospitals. Doskonalenie szpitali. Poprawa jakości, bezpieczeństwo pacjentów i satysfakcja personelu, Wrocław 2011, s. 4.
[3] Dz.U. poz. 491 ze zm.
[4] Dz.U. z 2020 r. poz. 1845 ze zm.
[5] Dz.U. poz. 1842 ze zm.
[6] Dz.U. poz. 1395 ze zm.
[7] Dz.U. z 2021 r. poz. 790 ze zm.
[8] M. Kwiatkowska, Zdarzenia niepożądane w lecznictwie szpitalnym i podstawowej opiece zdrowotnej, Warszawa 2020, s. 121.
[9] M. Wiśniewska, E. Konieczyńska, Lean management narzędziem doskonalenia zarządzania szpitalem, „Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management” 2011/54, s. 259–267.
[10] N.J. Sayer, B. Wiliams, Lean for Dummies, New York 2007, s. 51.
[11] M. Graban, Lean…, s. 46.
[12] M. Graban, Lean…, s. 45.
[13] K. Owczarczak, T. Hermanowski, M. Chmielewska, Lean…, s. 23.
[14] M.Z. Wiśniewska, Kultura…, s. 296.
[15] N. Rich, N. Bateman, L. Esain, L. Massey, D. Samuael, Lean Evolution Lessons from the Workplace, New York 2006.
[16] A. Lewiński, Visual Management as the Support in Building the Concept of Continuous Improvement in the Enterprise, „Przedsiębiorczość i Zarządzanie”. Determination of Organizational Effectiveness vs. Humanistic Management 2018/19(1).
